Exodoncia Dental

UNIVERSIDAD SAN GREGORIO DE PORTOVIEJO

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

ESTUDIANTE: KARLA LIZBETH ORTEGA MENDOZA

EXODONCIA DENTAL

La exodoncia es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se ocupa de extraer los dientes , mediante unas técnicas e instrumental adecuado, de practicar la avulsión o extracción de un dientes o porción del mismo, del lecho óseo que lo alberga.

Es el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus alvéolos con el menor trauma posible. Es una cirugía laboriosa que requiere una técnica muy cuidadosa, por lo que con frecuencia se producen accidentes y complicaciones desde muy simples hasta muy complejas.

Indicaciones

Es incuestionable que existen indicaciones para la exodoncia a nivel de los dientes temporales y permanentes. Todos los autores coinciden en que los motivos más frecuentes de extracción dentaria son la caries y la enfermedad periodontal. Se deben considerar además otras causas, como son: dientes retenidos, supernumerarios, anomalías de posición y situación, dientes temporales, dientes relacionados con quistes y tumores. Las indicaciones de la exodoncia serán, por tanto, las siguientes:

• Caries dental
• Enfermedad periodontal
• Dientes retenidos
• Dientes supernumerarios
• Dientes erupcionados con anomalías de posición y de situaciónDientes temporales
• Dientes relacionados con quistes
• Dientes relacionados con tumores
• Dientes en áreas a irradiar:
• Dientes en focos de fracturas
• Dientes como focos de infección
• Indicaciones estéticas

Contraindicaciones

Actualmente tienen una menor importancia. La mejora del estudio del paciente en el periodo posoperatorio, de su estado psicofísico, la protección antibiótica, las técnicas de anestesia, el medio y personal adecuado…hacen que sean escasas las situaciones en que el diente no puede ser extraído.

Clásicamente se describían contraindicaciones absolutas y relativas. Las primeras hoy, prácticamente, no se consideran. En realidad se trataría de condiciones locales o generales que exigen un retraso en el tratamiento quirúrgico hasta que éstas se normalicen o estén cubiertos los posibles riesgos o complicaciones.

Contraindicaciones locales

La mayoría son de origen infeccioso, están referidas al propio diente a extraer o a los tejidos vecinos.

Dentro de las infecciones odontógenas se engloban los procesos de periodontitis, abscesos y celulitis, de presentación aguda y de causa dentaria. Con la protección antibiótica adecuada y las técnicas de anestesia tronculares, alejadas del proceso infeccioso, hoy se pueden practicar las extracciones sin necesidad de diferirlas. Sin embargo, el estado psicofísico del enfermo, la falta de control del proceso infeccioso, el peligro de difusión y aumento de la toxemia y la dificultad de la técnica quirúrgica, pueden aconsejar postergar la exodoncia hasta que las condiciones sean las adecuadas. Las infecciones también pueden ser producidas por el tercer molar o de la mucosa bucal.

En aquellos casos de dientes implicados en procesos tumorales malignos está contraindicada la extracción aislada del diente, debido a los peligros de hemorragia, mala cicatrización, crecimiento y difusión del tumor. En estos casos, la extracción siempre se hará en el bloque de la masa tumoral con los márgenes de seguridad recomendados.

 Contraindicaciones generales

Son o alteraciones a nivel sistémico que obligan a un control por parte del médico internista y a demorar la intervención por peligro de descompensación o aparición de complicaciones que agravan el cuadro general. En este sentido es de vital importancia tener en cuenta: la diabetes mellitus descompensada, a los enfermos cardíacos e hipertensos, hepáticos, renales, hipertiroideos, epilépticos, con insuficiencia suprarrenal, la diátesis hemorrágica, hemofilia, leucosis, agranulocitosis, la fiebre de origen desconocido, psicosis y neurosis, a los enfermos psíquicamente disminuidos, a las mujeres embarazadas o con la menstruación, y a los enfermos seniles.

Instrumental

Usamos fundamentalmente los fórceps y los elevadores (botadores).

El fórceps es un instrumento que en forma de pinza y actuando como una palanca de 2º grado, coge a la pieza dentaria y mediante diferentes movimientos que rompen el ligamento alveolo dentario expulsamos la pieza de su alveolo.

Como la mayoría de instrumentos dentales consta de 3 partes:

• Mango
• Cuello
• Parte activa

El mango es por donde cogemos el instrumento, deben ser rugoso para que no resbale y grueso.
El cuello del fórceps varía según sea para extraer piezas del maxilar superior o inferior. En el maxilar superior los fórceps para el grupo anterior son rectos, y para los premolares y molares la parte activa forma un ángulo de 30º a 45º con el mango.
En el maxilar inferior la parte activa y el mango forman un ángulo de 90º.

Fórceps para maxilar superior y fórceps para mandíbula

Los fórceps de incisivos superiores son rectos, las puntas no se tocan y cuando las puntas están en contacto se usan para extraer restos radiculares de la zona anterior. Los fórceps de premolares superiores son iguales pero con una inclinación de la parte activa para poder coger mejor la pieza dentaria, ya que la parte activa debe in siempre paralela al eje del diente.

	Incisivos superiores y premolares superiores

Los fórceps de molares superiores tiene las palas diferentes, la pala que toma a la pieza dentaria por la cara vestibular presenta un pico cuyo fin es introducirse entra las raíces vestibulares de los molares superiores. Hay diferentes diseños de este tipo de fórceps. La pala palatina es redondeada de forma que toma toda la raíz palatina.

	Fórceps de molares superiores. Detalle de la presa

Para los terceros molares superiores usamos un fórceps de palas iguales, presenta una angulación muy marcada por lo que se adapta perfectamente al eje del molar. También se puede usar para los otros molares.

Fórceps para terceros molares superiores.

Para restos radiculares en la arcada superior usamos fórceps rectos con las puntas unidas en el segmento anterior y el fórceps en forma de bayoneta para raíces más posteriores.

Bayoneta para raíces superiores.

En la arcada inferior los fórceps hemos dicho que forman mango y parte activa 90º, y hay diferentes variantes. Al igual que el superior podemos encontrar fórceps de tamaño reducido, indicados para dientes temporales.

Diferencia de tamaño entre fórceps de un adulto y de un niño.

Para el grupo anterior y premolares se usan fórceps de palas iguales y que no se tocan al apretar el mango, si las palas se tocan tenemos el fórceps para raíces inferiores, que suelen ser más estrechos.

	Fórceps para incisivos inferiores y premolares. Fórceps para raíces inferiores

Para los molares inferiores existen varios tipos, los más usados son los que el mango queda en sentido vestíbulo lingual al hacer la presa, pero hay otros que el mango queda en sentido mesio distal, son los llamados de presa anterior.

Fórceps de presa anterior ( ataque frontal)

Existe un fórceps poco utilizado que es el llamado Physick, que se apoya en el molar anterior y luxa el molar que vayamos a extraer, cogiéndolo solo por la cara mesial. Es un fórceps peligroso, que se puede usar también en la mandíbula, y puede producir fractura de la tuberosidad maxilar al realizar una excesiva fuerza hacia distal.

Fórceps Physick

Los más usados en la mandíbula para molares son los conocidos como pico de loro y el cuerno de vaca, son fórceps que presentan sus palas formas para coger la pieza dentaria entre las dos raíces, la mesial y la distal, son por tanto de presa lateral.

	Pico de loro y cuerno de vaca

.

Elevadores:

Son instrumentos que se usan para extraer piezas dentarias, para producir la sindesmotomía, para extraer raíces y restos radiculares enteros o fracturados. Se usan mucho en las extracciones quirúrgicas. Presentan también tres partes: mango, tallo y parte activa que es la hoja.
Según las formas de los componentes del botador obtenemos diferentes tipos de botadores o elevadores y los vamos a clasificar en:

• Botadores rectos
• Botadores en S
• Botadores en T

Los botadores rectos tal como dice su nombre son totalmente rectos, o sea el mango, cuello y hoja están en una misma recta. Los mangos suelen ser gruesos así son de más fácil dominio, y las hojas las hay de diferentes tamaños, son de media caña y el borde es redondeado. Son preferibles los de hoja más grande a los de hoja puntiaguda.

	Botador o elevador recto. Su mal uso puede luxar la pieza contigua

Hay una variedad de botador recto en que la hoja está en forma espiral y acaban en una punta, son muy prácticos y efectivos.

Elevador con la hoja en forma espiral

Los botadores en S están diseñados para llegar a los segmentos posteriores, el tallo hace una curva de forma que la hoja forma respecto al mango un ángulo grande de más de 90º. Los hay de hojas muy finas con el objetivo de poder entrar dentro del alveolo para poder extrae restos radiculares pequeños o ápices que se han fracturado. Son peligrosos ya que si no tenemos control podemos producir graves lesiones.

Elevadores en forma de S. Elevadores de hoja fina

El elevador en T, es muy efectivo, tienen el mango y el tallo perpendiculares, por eso adoptan la forma deT. El prototipo de estos botadores es el de Winter, que tienen las hojas formando 90º con el tallo, y la hoja puede ser puntiaguda o redondeada. Son botadores que se deben saber usar, ya que con ellos podemos ejercer unas fuerzas excesivas debido al gran mango que poseen.
Otro elevador en forma de T es el elevador de Pott, tiene un mango más pequeño, el tallo es más largo y la hoja es en forma de lengüeta curva. Con el no hacemos tanta fuerza que con el Winter y accedemos a cualquier pare de la boca.

	Elevador de Winter

	Elevador de Pott

.

TÉCNICA DE LA EXODONCIA

La exodoncia tiene como finalidad la eliminación del diente de su alveolo, para ello realizamos una serie de maniobras que vamos a describir:

• Sindesmotomía, es separar las inserciones gingivales de la pieza dentaria, para ello nos valemos de un periostótomo, de un bisturí, de un elevador o simplemente con las puntas del propio fórceps.
• Presión: cogemos con el fórceps. adecuado la pieza dentaria de forma que las hojas abracen al diente, por el cuello dentario, lo más apical posible, he intentar no coger hueso alveolar, ya que lo lesionaríamos y que estén paralelas al eje del diente, ya que si no podemos producir la fractura dentaria. En esta fase de presión, si presionamos el diente y el paciente nota un ligero dolor indica que la anestesia no ha sido eficaz, y este dolor se exacerba cuando soltamos la pieza dentaria, por ello debemos interrumpir la exodoncia y completar la anestesia.

Detalle de la presa de la pieza dentaria. Esquema del Prof. Dr. Cosme Gay Escoda. Catedrático de Patología Quirúrgica bucal y Maxilo Facial de la Universidad de Barcelona

• Luxación: Es cuando rompemos el ligamento periodontal y por tanto la pieza dentaria empieza a tener una ligera movilidad. Lo realizamos con los siguientes movimientos: impulsión, rotación lateralidad y tracción.

El movimiento de impulsión es como si quisiéramos intruir el diente dentro del alveolo, va seguido del movimiento de lateralidad, son movimientos vestíbulo linguales y van dilatando el hueso alveolar, debemos repetir varias veces este movimiento hasta que se desprenda el diente. No debemos forzar, ya que en ocasiones cuando hay tablas alveolares gruesas ( bruxistas, exostosis óseas), no conseguir la luxación y podemos llegar a la fractura de la pieza dentaria. El movimiento siguiente es el de rotación, solo aplicable en piezas uniradiculares, ya que en las multiradiculares podemos fracturar alguna raíz, cuando veamos en la radiografía que son divergentes. Este movimiento de rotación es muy efectivo y generalmente es el que produce la luxación en las unirradiculares.

Esquema de los movimientos de la exodoncia. Esquema del Prof. Dr. Enrique Pifarré Sanahuja. Catedrático de Batología Quirúrgica Oral y Maxilo Facial de la Universidad de Barcelona

Cuando la pieza está luxada procedemos a realizar la tracción que es la ultima fase de la exodoncia, se arrastra la pieza hacia fuera de su alveolo

Podemos realizar una exodoncia con un botador, se usan fundamentalmente para las raíces, el botador actúa como palanca y por tanto se debe apoyar en un punto fijo. La forma de coger el botador es básico ya que lo tenemos que tener controlado y evitar que se nos escape al presionar. Lo apresamos dejando el dedo índice apoyado sobre el tallo de forma que si perdemos el control, el propio dedo hace de freno. El botador se debe apoyar en zona ósea, e intentando introducirlo entre raíz y hueso alveolar, para poder hacer un movimiento en sentido coronal para expulsar la raíz.

.

Particularidades para la exodoncia de cada Pieza Dental

• Incisivos centrales y laterales superiores: Movimientos oscilantes en sentido vestíbulo palatino y rotación final con tracción.
• Caninos superiores: Igual a los anteriores pero suelen estar más fuertes, es facial romper la pared alveolar vestibular.
• Premolares superiores: El primer premolar presenta dos raíces finas, a veces algo divergentes, por lo que está contraindicada la rotación. El segundo premolar presenta una raíz cónica, se puede hacer rotación, en condiciones normales es de las piezas más fáciles de extraer.
• 1º y 2º molares superiores: Su extracción es semejante, se hacen movimientos oscilantes en sentido vestíbulo palatino y tracción hacia vestibular.
• 3º molar superior: Parecido a los anteriores, se luxa hacia vestibular y muy fácilmente se luxa hacia distal, pero hay peligro de fracturar la tuberosidad maxilar. Debido a la gran variedad de formas anatómicas radiculares, debemos hacer un amplio estudio previo desde el punto de vista radiológico.
• Incisivos inferiores: Debido a que presentan raíces muy finas hay que ser cauteloso con los movimientos y fuerzas, ya que se fracturan con facilidad, hay que hacer pocos movimientos oscilantes y más rotativos.

• Canino inferior: Igual que el superior es una pieza muy fuerte, hacer oscilaciones y movimientos de rotación.
• Premolares inferiores: Al ser de una sola raíz, se actúa de forma parecida al canino, no suelen estar tan fuertes.
• Molares inferiores: Con los fórceps cuerno de vaca y pico de loro, conseguimos entrar en el espacio intraradicular y con movimientos de oscilación y tracción se luxan y extraen con cierta facilidad, dependiendo del grosor de la tabla alveolar.

CASO CLÍNICO:

Pieza a extraer por caries dental

Colocación de Anestésico Tópico

Colocación de Anestésico

Utilización del elevador:

 

Luxación y Tracción del Diente:

Pieza extraida:

Conclusion:

La extracción dental fue durante mucho tiempo uno de los tratamientos utilizados para eliminar caries, estados patológicos periapicales causados por la caries, enfermedad periodontal y dientes retenidos o que interferían en la oclusión de las arcadas dentarias. El tratamiento ha variado, conforme avanzan los conocimientos y la tecnología en odontología, se ha relegado a la extracción dental como último recurso en la conservación de los órganos dentarios en la cavidad bucal.